性别：女 职业：学生 临床诊断：偏执型分裂症后抑郁

一、病人的健康状况及问题
（一）入院原因及经过
患者疑心被议论、被害四年，加重1周，伴自杀观念。认为自己是家里的负担，反复问母亲怎麽死好，家中难于护理送入我院。

（二）身体评估
T36.1 C P72次/分 R18次/分 Bp110/70mmHg

（三）精神检查
1、一般状况：意识清晰，定向力完整，年貌相符，更衣查体合作，生活知自理。

2、认知活动：
（1）感知觉：未引出感觉过敏，减退。未引出幻听、幻视、幻嗅、幻味。未引出错觉，未引出感知综合障碍。

（2）思维活动：可引出关系妄想、被害妄想，主诉从2002年至去年年底，感觉同学议论自己，对自己指桑骂槐，做什么事都是害自己，经过服药后，上述想法于去年底消失，未引出思维连贯性、逻辑性障碍，未引出被控制感、被洞悉感。

（3）自知力：认为自己没什么病，不清楚为何住院治疗，无自知力。

3、情感活动：情绪低落，自责，内疚，心里憋闷，觉自己正在悬崖边，已无退路，对未来无信心，悲观绝望，想过自杀，认为自己对不起父母，如果死了，父母就不用花钱，谈话时泪流满面，表情痛苦，伤心，情感反应与内心体验及思维内容协调。

4、意志活动：表现孤僻、独处、少语、少动，不关心周围事物，与周围环境接触少，沉缅于自己的内心体验中，未见冲动、自伤、自杀行为。对未来悲观绝望，希望以死来解脱自己。

（四）辅助检查
血常规：正常
血生化：正常
甲、乙、丙肝系列：表面抗体（+）、核心抗体（+）

二、护理计划

（一）日期06. 3. 6 有自杀的危险：与精神症状有关。
依据：
1、曾有过自杀行为（喝口服液1盒）
2、询问父母怎么死
长期目标：住院期间不出现自杀行为
短期目标：
一周内不出现自杀，有自杀想法时能及时寻求护士帮助

护理措施
1、估病人自杀行为的危险程度为高度（有自杀史，自责，对前途绝望）。
2、将病人安置于重病室，在护士的视线内活动。
3、与病人建立良好的信任关系，注意沟通的方式，交谈时态度诚恳亲切，鼓励病人说出内心的想法，消除病人的戒备心理，疏导病人的情绪，取得病人的信任。
4、每班与病人签定有自杀意念时，寻求护士帮助，达成口头协议，不出现自杀行为。
5、严格执行给药制度，防止病人藏药，确保病人将药物服下。
6、夜班加强巡回，注意观察病人的睡眠情况，出现入睡困难或早醒时，询问原因，给予帮助。
7、病情有变化时要严格交接班，密切观察其异常举动。
8、定期进行安全检查，做好药品及危险物品保管工作。帮助患者建立战胜疾病的信心。

（二）日期06.3.6 护理诊断 睡眠型态紊乱：与精神症状有关
依据：
1病人入院前2周夜眠差。
2每晚需服安眠药。

护理目标
长期目标：病人在住院期间没有助眠措施下能够保证足够的睡眠时间7—8小时/日。

短期目标：病人在一周内每日睡眠7-8小时醒后精神好。

护理措施
1、 评估病人睡眠情况（近两周情绪低落，入睡困难醒后精神差，不能正常读书 学习）。
2、提供舒适的睡眠环境（灯光暗，降低噪音）。
3、协助病人做好入睡前的准备工作（温水泡脚，不看刺激性强的书或电视，睡前少饮水）。
4白天为病人安排一些活动，限制病人的睡眠时间，午休1小时。遵医嘱给予助眠药物，并观察药物的副作用。
效果评价06.3.13 短期目标实现措施继续。

（三）思维过程改变：与精神症状有关。
依据：存在被害妄想、关系妄想。
长期目标：病人在住院期间思维改变减轻，能最大限度的恢复社会功能。
短期目标：1周内病人在症状出现时能将自己的想法告诉工作人员。

护理措施
1、评估妄想对病人的影响（认为周围人都是坏人，同学陷害她，不想上学，不起床）。
2、保持环境的安静，去除不必要的刺激，与病人建立良好的护患关系。
3、交谈时间要简短，使用开放式问话。
4、对于病人的妄想内容不要与其争论或对峙，可引导病人做一些简单能分散注意力的活动，如让病人看电视、读书。保证病人足够的睡眠，每日8小时。 06.3.13
短期目标实现病人在症状出现时能告诉护士。

（四）日期06.3.7 知识缺乏：缺乏有关精神科药物方面的知识。
依据：不知药物的作用。
长期目标： 病人住院期间能主动按时服药，配合治疗。
短期目标： 病人2日内能复述药物的主要作用。

护理措施：
1、评估病人的知识水平。（大学二年级）
2、向病人讲解药物的主要作用。
3、告诉病人坚持服药的重要性。只有坚持服药病情才能得到很好的控制，你父母的钱才没有浪费。做好心理护理，建立良好的信任关系，使病人能主动按时服药。
06.3.9短期目标实现病人复述心情很好，没有想死的想法。措施继续。

（五）日期06.3.10 护理诊断 知识缺乏：缺乏对疾病的正确认识。
依据：认为没病不知为何住院。
护理目标
长期目标：病人住院期间能正确认识自己所患的疾病。
短期目标：病人在1周内描述其病态表现并能配合治疗。

护理措施
1、评估病人的知识水平和对疾病的认识程度（认为自己没有病，不清楚为何住院）。
2、向病人讲解本病的有关知识和主要表现。使病人能正确认识和对待自己所患的疾病。
3做好心理护理，建立良好的信任关系，使病人能讲出自己的内心想法，帮助病人树立战胜疾病的信心。（1）倾听，鼓励病人表达自己想法。在接触病人时应以耐心、缓慢以及非语言的方式表达对病人的关心与支持。引导病人注意外界，协助病人表达他的看法。（2）调动病人的积极性，鼓励帮助病人回顾自己的优点、长处、成就增加正向的看法。（3）鼓励病人参加工娱活动，如给病人介绍一位活泼好动的病友，每日带病人去娱疗区活动。在病区让病人参加套圈、飞镖、投球、读书等活动。 效果评价06.3.17
短期目标实现病人愿意配合治疗。

（六）日期06.3.10 娱乐活动缺乏：与精神症状有关。
依据：1独处
2不善与人交往
长期目标：病人住院期间能主动参与娱乐活动
短期目标：病人在1周内与病友及工作人员主动交谈。并愿参加娱乐活动。

护理措施：
1、评估病人娱乐活动缺乏的程度。病人不愿与其他病友接触，独自一处看书。
2、与病人建立信任关系，主动接触，增加与病人交谈的时间（每班30分钟），态度诚恳，细心倾听。
3、提供与其他病人接触的机会，病人英语水平好，鼓励其与另一病友切磋英语，逐渐增加病人的信心。
4、引导病人参与病区组织的各项娱乐活动及病人喜欢的活动方式（看电视），提供与其他病人接触的机会。
5、鼓励病人说出自己的感受，避免讥讽病人，用保护性、鼓励性、同情性、安慰性的语言给病人予支持（如：我知道、我了解、我理解你的感受和处境等，我想你一定能战胜这些困难）。
6、鼓励病人参与娱乐活动，善于发现病人的点滴进步，并及时给以肯定和表扬，增加病人的信心。
06.3.17短期目标实现病人主动参加娱疗。

（七）日期06 3.13 舒适的改变：与感冒有关。
依据：鼻塞流涕、乏力。
短期目标： 病人在3日内体温不升高，症状减轻。

护理措施：
1、评估病人不适的程度。流涕、乏力、不愿活动。
2、保持环境安静、舒适、温湿度适宜。
3、告诉病人要注意保暖，在病房内也不要穿拖鞋，早晚多加衣服，多饮水（2000毫升/日以上）。
4、睡觉时要脱棉衣，盖好被子，睡前用温水泡脚。
5、按时服药，如有不适及时告诉医生或护士。服用解热镇痛药时，注意过敏史。
6、避免过度劳累，注意休息。
06.3.16 短期目标实现

七健康宣教
（一）06.3.6入院常规指导
您刚入我院，我为您介绍一下病房环境和作息时间，护士到时会叫您吃饭、服药、洗漱。
1、您的主管护士是石护士，主管医生是陈大夫。
2、您入院的一周内要住在重病室，24小时都有护士，您有什么需要随时可以找护士，她们会给您解决，一周后可根据您的病情调到普通病房。
3、在一周内，护士每天要给您测体温、脉搏、呼吸、血压四次。还要做一些常规检查，明晨取血，留尿，取血前您不要喝水，留尿要留起床后的第一次尿，最好是中段尿。希望您能配合。
4、在2周内不能探视，如果您有什么需要的物品，请告诉您的主管医生或护士。
5、为了保证疗效，每次服药后护士会检查口腔，确保您将药物服下，希望您能配合。

（二）入院患者家属告知：
1、患者入院后，为了全面、系统的治疗要为其做一些检查，如：取血化验，心电图，B超等。
2、在患者住院期间，如有强烈的自杀行为、冲动、伤人行为，我们会给予保护性约束，待病人安静后会及时解除约束。
3、为了患者能安心院，请您在2周内不要探视，如果您要了解情况可随时打电话给医生。
4、探视时间，每周一、三、五下午1：30——3：30，周六、日全天。您来探视时可带一些患者喜欢吃的水果，不要带熟食和易腐烂变质的食品。探视时您要多与患者交谈，如流露出什么想法时请您及时告知医生或护士。
5、探视时请您不要给患者带危险物品，如水果刀，玻璃制品，绳带类物品等。

（三）健康宣教：
06.3.7 1、您所服的药是单克和左洛复，能有效的改善您的自责、内疚、对前途无望等精神症状，希望您一定要按时服药，在服药的过程中如有不适及时告诉护士。

06.3.9
1、您所患疾病的诊断是偏执型分裂症后抑郁，主要表现是自责，内疚，对前途无望。
2、虽然您有这些表现，只要您按时服药，保持乐观向上的态度，您一定要配合医生的治疗，要有信心，经过一段时间的治疗，您很快就会出院重新回到学校读书的。
3、您每天参加病区组织的活动，多与病友接触。

06.3.13 1、这2天气温低，您要注意保暖，有点感冒吧，医生已经给您开感冒药，您要按时服药，多喝水，吃饭时感觉没味道，吃些易消化的食物，保证入量，增加机体的抵抗力。
2、睡觉时把棉衣脱掉，把棉被盖好，别着凉了。
3、早晨要开窗通风，晚上温水泡脚后再睡觉。
4、外出活动、做检查时穿大衣，避免再次受凉。

（四）出院康复指导：
1、请您出院后一定要遵医嘱服药，不能自行减药或私自停药。否则易引起病情复发。
2、每月到门诊复查一次。
3、饮食起居要有规律，多活动，平时多吃蔬菜和水果，多喝水，养成定时排便的好习惯。
4、保证足够的睡眠，如出现睡眠障碍，情绪低落，内疚，对任何事缺乏兴趣时，要及时与医生联系。
5、保证乐观情绪，多与家人好友交流，有事情与家人商量。
6、每日要坚持体育锻炼，增强体质。

（五）对家属的宣教指导：
1、请您多与病人沟通，及时发现病人的异常行为，如其情绪低落，不爱说话或说一些消极的言语等及时与医生联系。
2、督促病人按时服药，不能自行减药或私自停药，否则易引起病情复发。同时不要将全部药物交给病人，防止病人将药物全部服下发生意外。
3、保证病人有足够的睡眠时间，注意休息，不要让其太劳累。
4、给予家庭支持，出院后多陪伴病人，从身心各方面多关心，不让其感到孤单。
5、定期带病人到门诊复查。