作者：Jonathan W. Stewart, MD，美国哥伦比亚大学临床精神病学教授

1959年，人们首次描述了“非典型抑郁”（atypical depression）这一临床状况，而特异性诊断标准则于1984年问世。除了显著的心境反应性（mood reactivity）外，非典型抑郁还应满足以下4条症状学标准中的至少2条：

★ 过度进食

★ 睡眠过多

★ 灌铅样麻痹

★ 对人际间拒绝的病理性敏感

此外，DSM-5还规定，本次非典型抑郁发作期间，患者不能满足忧郁型（melancholic）抑郁及紧张症的诊断标准。

那么，“非典型抑郁”这一概念是如何诞生，又如何获得如今诊断地位的呢？

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1959年，West及Dally注意到，一部分抑郁患者对三环类抗抑郁药（TCAs）丙咪嗪及电休克治疗应答不佳，上述治疗手段对于“典型”抑郁患者通常是有效的；另一方面，这些患者却可以从异丙肼治疗中显著获益，而该药是单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的鼻祖。在West及Dally看来，“典型”抑郁等同于现在的忧郁型抑郁，而对异丙肼应答良好的抑郁患者则不具有“典型”抑郁的一些症状，包括晨间早醒及体重显著下降，而是相当情绪化，且伴有显著的疲劳。

由于上述不同寻常之处，West及Dally将此种抑郁视为“非典型”抑郁，提示其不具有“典型”抑郁的忧郁型症状及治疗应答特点。

随后，Klein和Davis描述了一些罹患“癔症样心境恶劣”（hysteroid dysphoria）的患者。这些患者通常为女性，感情方面的不顺遂可触发其病理性反应，包括过度进食及睡眠过多，直到新一段感情生根发芽。与West及Dally所描述的一样，这些患者对三环类抗抑郁药（TCAs）应答不佳，而MAOIs治疗效果却较好。

Davidson等指出，非典型抑郁可分为两个亚型：

A型：患者存在突出的恐惧性焦虑；

V型：患者存在突出的“反向”植物神经症状。

A型非典型抑郁与英国伦敦圣托马斯医院的一组精神科医生提出的“恐惧焦虑状态”有几分类似；与忧郁型抑郁患者常见的厌食及失眠相反，V型非典型抑郁患者表现为显著的进食及睡眠亢进。此类症状让人联想到前边提到的“癔症样心境恶劣”，但Davidson等却并未对“癔症样心境恶劣”的核心，即情感高反应性加以评价。

上述研究者所描述的究竟是同一类、有所重叠还是截然不同的疾病，目前尚不得而知。在这些研究者的笔下，患者通常有X症状，以及Y症状，有时还会有Z症状，但每一症状的量化分布（例如，吃多少才算是“进食过多”），以及哪些组分作为诊断条目必须具备，还有哪些至关重要的组分被遗漏，研究者并未加以强调。就算上述问题都得到了澄清，我们又怎能知道这些症状所组成的就是一种特定的疾病，而不是被我们生拉硬拽凑在一起的？

针对上述问题，Robins和Guze提出了一种针对精神障碍的效度验证方式，即满足哪些条件方可确认其为独立的精神障碍实体：

★ 首先，人们需要确定一个综合征，例如列出属于该疾病的一组体征及症状；

★ 其次，该疾病的病程，是否倾向于在家族内流行，以及其生物学背景，均应加以阐述；

★ 最后，使用症状/体征、病程、家族史及生物学异常作为验证因素，该疾病必须能与现有的其他疾病区别开来。

Klein认为，抑郁患者针对治疗的不同应答情况可提示病理生理学层面的差异，并提出将“药物分离”（pharmacologic dissection）作为精神障碍的效度验证因素。简言之，若一名患者从某种治疗中获益，而另一名表观上罹患类似疾病的患者并没有，则提示两者存在不同的精神病理学机制，罹患的可能就是不同的疾病。

追随Robins及Guze的脚步，Liebowitz终于确定了属于非典型抑郁的一组综合征，包括如前提到的显著的心境反应性，以及过度进食、过度睡眠、灌铅样麻痹及对人际间拒绝的病理性敏感。圣托马斯医院的一些研究者提出，存在情绪不稳定的患者属于非典型抑郁，而Klein则将这一现象概念化，命名为“心境反应性”，以区别内源性抑郁的“心境无反应性”；Pitt指出，反向植物神经症状通常见于非典型抑郁患者，尤其强调了过度进食，而Klein和Davis则在描述癔症样心境恶劣时同时提到了进食过度及睡眠过度；West和Dally以及Sargant所提出的极端疲劳及萎靡被Liebowitz等归类为“灌铅样麻痹”；最后，Klein和Davis将对人际间拒绝的病理性敏感描述为非典型抑郁的特征。

至于如前提到的“药物分离”，Liebowitz及Quitkin等两组研究者进行了研究，以探讨非典型抑郁患者对MAOIs的治疗应答是否真的优于TCAs，这也是West和Dally最开始所设想的。研究者为每个症状设立了具体标准，而两项研究中满足这些标准的非典型抑郁患者被随机分入MAOIs类药物苯乙肼、TCAs类药物丙咪嗪或安慰剂组，治疗为期6周。若患者能够耐受，那么治疗药将至少有2周达到最大参考剂量，即苯乙肼90mg/d，丙咪嗪300mg/d，安慰剂6片。

原创研究及对随后的复制研究均显示，满足Liebowitz非典型抑郁标准的患者对苯乙肼的应答优于丙咪嗪。

此后，Quitkin等所开展的研究再次显示，“疑似”非典型抑郁患者对MAOIs的应答更优，这些患者具有显著的心境反应性，但仅有四大关联症状中的一个。然而，如果仅存在心境反应性，而不具备任何关联症状，那么患者对MAOIs及TCAs的治疗应答并无显著差异，提示MAOIs的优越性或仅体现在确凿及高度疑似非典型抑郁患者中。

因此，药物分离现象提示，非典型抑郁是确凿存在的，我们可以确定这些患者，且对TCAs的应答确实不如MAOIs；然而，其他患者（仅有心境反应性，无相关非典型症状）则未显示出两类药物应答方面的差异。

鉴于上述由哥伦比亚大学所开展的研究并未纳入忧郁型抑郁患者，所以非典型抑郁是否能与忧郁型抑郁加以鉴别，还有待下一步研究。在这一背景下，Stewart等将忧郁型抑郁与非典型抑郁患者进行了比较。结果显示，相比于忧郁型抑郁患者，非典型抑郁患者具有以下特征：

★ 起病年龄更早；

★ 病程慢性程度高得多；

★ 地塞米松抑制试验异常的比例更低；

★ 未显示出忧郁型抑郁患者所存在的大脑右半球功能降低；

★ 家庭成员罹患复发或严重抑郁障碍比例更低，而罹患慢性抑郁的比例更高。

这样一来，在哥伦比亚大学研究组的定义中，非典型抑郁不仅在症状上与忧郁型抑郁区别开来，病程、生物学及家族史同样有所差异。依据Robins和Guze的标准，非典型抑郁已足以被称为一种区别于忧郁型抑郁的独立的精神障碍。

“药物分离”在一定程度上将非典型抑郁与忧郁型抑郁鉴别开来，因为丙咪嗪针对前者的疗效似乎不如后者。理想状态下，非典型抑郁的治疗手段应该对于忧郁型抑郁患者无效；然而McGrath等发现，两种MAOIs类药物苯乙肼及反苯环丙胺治疗忧郁型抑郁效果均相当理想。与McGrath针对门诊患者的研究结果不同，针对住院患者的研究显示，MAOIs治疗严重抑郁的效果欠佳。

基于治疗转归、纵向病程、家族史及生物学方面的差异，DSM-IV将“非典型特质”作为重性抑郁及心境恶劣的修饰词。“非典型抑郁”这一术语终修成正果。

文献索引：Jonathan W. Stewart. Atypical Depression: History and Future. Psychiatr Ann. 参考文献请查看原文。医脉通编译(配图/王杨超)